Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Родильный дом №17»

Наружный акушерский поворот для изменения предлежания плода врачи акушеры-гинекологи используют уже несколько десятилетий. Однако далеко не все будущие мамы, которые готовятся к рождению малыша, знают, что тазовое предлежание, которое считается не самым благоприятным для естественных родов, можно изменить на более физиологичное головное, и сделать это без последствий для здоровья будущего ребёнка и протекающей беременности.

Тазовое предлежание — довольно частое патологическое явление, при котором ребенок расположен ножками или ягодицами вниз. Почему так происходит? Незадолго до рождения (обычно начиная с 32 недели беременности) плод занимает определённое положение, способствующее лёгкому протеканию родов. В 90% случаев речь идёт о головном предлежании, когда ребёнок находится в теле головкой вниз, чуть выше лона. Это означает, что первой на свет будет появляться именно эта часть тела, самая крупная у новорожденного. Именно с её выходом связаны самые неприятные ощущения и больше всего трудностей. Прохождение по родовому пути остальных частей тела (плеч, туловища, конечностей) обычно почти не ощущается.

Однако в некоторых случаях плод находится тазом вниз. Определить это можно при посещении ведущего беременность врача посредством визуального осмотра и пальпации. Также продольное расположение плода в матке достаточно легко диагностируется на УЗИ. Фиксировать подобное положение имеет смысл примерно с 32 недели беременности, поскольку на более ранних сроках плод постоянно перемещается и может неоднократно сменить положение. Прогноз ситуации возможен с 28 недели.

Исправление ситуации до родов

Диагностирование тазового предлежания – это не окончательный приговор. На стадии 32-34 недели можно выполнять специальную гимнастику, которая способна спровоцировать плод на переворачивание. Это наклон таза, осуществляемый на голодный желудок, конкретные упражнения, производимые в колено-локтевой позе. В последнем случае таз должен находиться выше уровня головы. Рекомендуется находиться в этой позиции не более 20 минут несколько раз в день.

Также есть возможность использовать силу гравитации. Довольно неплохо помогает плаванье в бассейне. Здесь давление уменьшается, в силу чего плоду становится значительно легче перевернуться своими силами.

Эффективность описанных методов при их регулярном использовании варьируется в пределах 65 – 75%. Однако нельзя забывать о том, что для упомянутой выше гимнастики имеются противопоказания:

  • узкий таз;
  • риск преждевременных родов;
  • аномалия развития плода;
  • неудачная беременность, закончившаяся выкидышем в прошлом;
  • слишком большое или малое количество околоплодных вод;
  • патология развития матки;
  • многоплодие;
  • предлежание плаценты;
  • гестоз;
  • ряд сопутствующих заболеваний, при которых подобные нагрузки противопоказаны.

В последние несколько лет всё большее распространение получило использование акупунктуры, гомеопатических воздействий. Иногда помогает внушение, применение света, специальной музыки. Однако степень эффективности указанных методов наукой не зафиксирована.

Акушерский переворот: плюсы и минусы

При тазовом предлежании ребёнка с 36 или же 37 недели беременности допускается выполнение акушерского переворота. Речь идёт об осуществлении определённой манипуляции, при которой врач может механическим воздействием заставить ребёнка занять нужное положение (головкой вниз). Выполняется исключительно в медицинском учреждении, при отсутствии противопоказаний, под строгим наблюдением. Во время самого процесса производится контроль со стороны ультразвукового оборудования. Обезболивания обычно не требуется.

Перед выполнением акушерского переворота требуется соответствующая подготовка. Беременная не должна ничего есть с вечера накануне (важен пустой кишечник), опорожнение мочевого пузыря происходит непосредственно перед началом самой процедуры. Также будущей матери вводятся специальные препараты, которые способствуют расслаблению внутренних мышц и матки. Это призвано облегчить процесс переворота.

Процедура способна занимать от 2 до 3 часов. Всего делается не больше 3 попыток.

Степень эффективности не превышает больше 60%, плод может не поддаться на манипуляции. Ребёнок также способен после переворота вскоре занять прежнее положение. Именно по последней причине во многих странах начали отказываться от практики акушерского переворота.

Что нужно знать

К данной процедуре существуют противопоказания:

  • маловодие, в этом случае любые воздействия такого рода могут повредить плоду;
  • разгибательное положение головки у ребёнка;
  • многоплодие;
  • наличие противопоказаний у беременной к препаратам, способствующим расслаблению;
  • индивидуальные особенности строения или развития плода или матки.

В большинстве из перечисленных выше случаев проведение акушерского переворота невозможно. Поэтому, если ребёнок не поменял положение (что проверяется на УЗИ, в том числе контрольно – на предоперационном УЗИ), назначается операция кесарева сечение.

Основные факторы

Нормой считается расположение ребенка головкой вниз, тогда малыш нормально развивается. А при тазовом предлежании возникают различные нарушения в развитии и проблемы с родоразрешением. У каждой аномалии есть свои причины, такое предлежание не является исключением и возникает под влиянием определенных факторов. Среди них особенно выделяются материнские факторы, связанные с физиологическими особенностями и здоровьем пациентки, вроде:

  • Аномалий в развитии маточного тела;
  • Опухолевых образований в маточной полости или малотазовой области;
  • Нарушение сократительной деятельности маточных мышц;
  • Когда плодная головка не соответствует материнскому тазу;
  • Рубца на маточном теле;
  • Нервных переутомлений и частых стрессов.

Способны спровоцировать такое положение миоматозные узлы на матке или слишком узкий таз мамочки, крупные размеры ребеночка или яичниковые патологии. Когда пациентке говорят о подобном отклонении, она начинает нервничать и сильно переживать, почему плод так расположен, как пройдет рождение, такой настрой способствует повышению маточного тонуса и мешает крохе занять правильную позицию.

Причины тазового предлежания порой обуславливаются особенностями плодного развития, например, недоношенностью или многоплодием, аномальными отклонениями черепного формирования либо пороками в различных системах (ЦНС, мочевой и пр.). Неправильное плодное расположение связывают с недоношенностью по причине того, что преждевременные родоразрешения обычно случаются до 36-недельной гестации. Если бы родовая деятельность случилась в 40-недельную беременность, то вероятно ребенок смог бы расположиться в маточном теле правильно.

Также к причинам тазового предлежания плода причисляют факторы плацентарного происхождения вроде короткой пуповины, плацентарного предлежания над цервикальным каналом либо аномального объема жидкости (много- или маловодие).

Возможные осложнения

При расположении плода тазом вниз у пациентки повышаются риски шеечного или промежностного разрыва, повреждений тазовых костей. Возрастают риски развития эндометрита и прочих инфекционных последствий, причем вне зависимости от вида родовспоможения. В целом при своевременных и профессиональных действиях акушера исход подобных беременностей благоприятен. Позднее малыш прекрасно растет и полноценно развивается, если только у него не имеется патологий, не зависящих от предлежания и сформировавшихся внутриутробно или на фоне наследственности.

Самыми распространенными осложнениями родоразрешения при ягодичном/ножном расположении плода в маточном теле выступают состояния вроде:

  • Пороков развития;
  • Плодного удушья;
  • Травматических повреждений позвоночных отделов;
  • Диспластических процессов в тазобедренных суставах малыша;
  • Нарушения легочной деятельности после рождения (дистресс-синдром);
  • Задержек в росте и недоношенности;
  • Детского церебрального паралича:
  • Внутриутробного инфицирования на фоне преждевременного излития околоплодных вод.

Возможны повреждения опорно-двигательной системы, формирование кривошеи или косолапость, бедренный вывих и контрактура суставов в колене. Когда детки с тазовым расположением становятся старше, то вне зависимости от способа рождения у них отмечается некоторая повышенная возбудимость, пониженный аппетит или беспокойный сон, гиперактивность, что в дальнейшем может создать некоторые трудности при социальной и школьной адаптации.

Современное акушерство имеет достаточно опыта и обладает массой методик для успешного проведения родоразрешений с подобным предлежанием. Главное, выбрать опытного специалиста и неукоснительно следовать его рекомендациям и предписаниям. Даже при повышенных рисках нельзя считать тазовое расположение плода опасной патологией, поскольку она поддается коррекции и контролю.

Как выявляется

Для выявления аномального предлежания применяются методы наружного акушерства или вагинальные исследования. При акушерском осмотре гинеколог по шевелениям выявляет точное расположение плода, а также малоподвижную и мягкую плацентарную часть. Оценивается плодная подвижность, выслушивается биение маленького сердечка с помощью стетоскопа, который прикладывается к области пупка.

В ходе вагинального обследования при ягодичном расположении крохи выявляется объемная и мягкая часть, что помогает точно определить, где у малыша располагается паховый сгиб, копчик или крестец. При ножном либо смешанном предлежании специалист обнаружит шевеление плодной стопы.

Также определить неправильное расположение крохи поможет ультразвуковая диагностика, в ходе которой определяется расположение головки. Это крайне важно, ведь в ходе родоразрешения порой возникают серьезные проблемы и неблагоприятные последствия вроде травмы шейного отдела или мозжечка ребенка.

Особенности течения гестации

При тазовом расположении требуется особый подход к ведению беременности, что крайне важно для ребенка и внутриутробного развития. В норме кроха к 21-22 недельке должен занять головное предлежание. Если подобное не произошло, особенно тревожиться не стоит. Еще остается масса времени до рождения, малыш успеет занять нужное расположение.

  • Особенное внимание уделяется тазовому расположению плода на последнем месяце гестации. Врачи стараются повернуть кроху в правильное положение на 30-32-недельном сроке и позднее, чтобы потом у него уже не было времени снова занять неправильную позицию.
  • На этот период пациентке показана специальная гимнастика по методу Брюхиной, Фомичевой или Диканя. Окончательный выбор зависит от степени маточного тонуса и определяется врачом.
  • Также мамочка должна избегать стрессов и всяческих перегрузок, полноценно отдыхать и высыпаться, не перетруждаться, что поможет избежать нервных перенапряжений, провоцирующих повышение маточного тонуса и заставляющих кроху повернуться попой вниз.
  • Если необходимо, акушер-гинеколог прописывает девушке медикаменты для улучшения плацентарного кровообращения и для сокращения мышечного напряжения.

В целом женщина находится под пристальным наблюдением специалистов, поскольку при этой патологии наблюдается повышенный риск осложнений.

Оптимальный метод родоразрешения

Сказать, какой конкретный способ родовспоможения лучше, достаточно сложно, поскольку случаи тазового предлежания разные, потому и подход к выбору родоразрешающего метода сугубо индивидуальный. Многие акушер-гинекологи и вовсе склонны считать, что неблагоприятный исход родов зависит не столько от предлежания плода, сколько от других факторов вроде материнских или плодных патологий, недостаточной опытности доктора и пр.

Хорошие показатели всегда радуют

Выбор в пользу естественного родоразрешения актуален при большом гестационном сроке, нормальных параметрах таза, зрелой маточной шейке, при нормальных предыдущих родах или согнутой головке, истинном ягодичном предлежании и хорошем состоянии малыша. И все же методом выбора считается кесарево сечение, при котором максимально снижаются риски травматизации малыша, его болезни либо гибели.

У трети мамочек в процессе родов неожиданно возникают состояния, при которых показано экстренное проведение родоразрешающей операции. Если же решено рожать естественным путем, то сначала рождается нижняя часть тела крохи до пупка, потом тельце до лопаток и плечи, а только потом головка. При этом крайне важно наличие у акушера достаточного опыта и практики для проведения подобных родов.

Можно ли повернуть малыша в правильное предлежание

Наиболее благоприятным положением крохи при родах считается головное предлежание, потому используются различные методики, как перевернуть плод в нужную позицию. Чаще всего подобные способы связаны со специальной гимнастикой. Женщине рекомендовано выполнять специализированные упражнения, благоприятствующие правильному положению крохи в утробе. Самостоятельно делать какие-либо гимнастические упражнения нельзя, их должен порекомендовать доктор, исходя из конкретного клинического случая.

Некоторым пациенткам акушеры назначают дородовый бандажный пояс, поддерживающий животик, что снизит нагрузку со спины и расслабит мышечные ткани. Это поможет ребеночку шевелиться более активно, потому он успеет разместиться в маточной полости правильно. Комплексный подход к решению проблемы помогает успешно добиться нужного предлежания.

Гимнастика для малыша

Даже при выявленном тазовом расположении малыша картина подобного отклонения не всегда имеет неблагоприятный характер. Не так уж редко исправить положение удается, выполняя специальные упражнения. Гимнастические методики представляют собой комплекс неких элементов, направленных на расслабление маточных мышц, в результате чего происходит переворачивание. К наиболее простым гимнастическим комплексам относят гимнастику по Дикань или на поднятие тазовой области, хотя есть и другие гимнастические системы вроде методики Фомичевой или Брюхиной.

Принимать решение относительно типа гимнастики самостоятельно нельзя, только доктор с учетом особенностей гестации сможет определить, какие упражнения наиболее действенны и безопасны. Мало того, у каждого гимнастического комплекса имеются противопоказания вроде гестоза и многоплодного вынашивания, аномалий маточного строения, риска преждевременных родов. Также выполнять гимнастические элементы для переворачивания малыша в материнской утробе противопоказано, если у крохи имеются пороки развития или в прошлом у пациентки имели место самопроизвольные прерывания беременности, бесплодие, преждевременное родоразрешение и пр.

Счастливое утреннее пробуждение мамы и ребенка

Что еще нужно знать

Остальным пациенткам гимнастика разрешается только по назначению лечащего акушер-гинеколога. Что собой представляют эти методики или комплексы.

  1. Методика по Дикань – простой метод, не имеющий противопоказаний, рекомендуется к проведению с 29-недельного гестационного срока. Его суть предполагает лежание беременной сначала на одном боку, затем на другом по 10 минут, меняя позу 3-4 раза. Лежать следует исключительно на твердой поверхности. Такую гимнастику следует делать на протяжении 10 суток каждодневно 4 р/д до еды. Когда кроха займет головное предлежание, спать мамочке нужно на том боку, где располагается его спина. Помимо этого, доктор может рекомендовать бандаж, чтобы зафиксировать малыша в нужном положении.
  2. Подъемы таза – эффективный способ, чтобы заставить малыша занять нужную позицию внутри маминого животика. Для этого нужно лечь на спину и положить согнутые в коленках ноги на стул. Затем следует приподнять область таза, упершись плечами в пол и ногами в поверхность стула. Для удобства под поясницу подкладывают несколько подушек, чтобы тело беременной располагалось по 45-градусным углом. Мамочке следует расслабиться и лежать в такой позе на протяжении четверти часа. Такие упражнения следует повторять по 3 р/д.
  3. Еще одно эффективное упражнение заключается в следующем: следует расположиться на четвереньках, между рук и под коленки подложить по подушке. Затем нужно опуститься на локти, оставив подушку между рук, упершись в нее головой. При этом животик должен оставаться в воздухе, а таз – располагаться выше линии плеч и груди. Мамочке следует расслабиться и постоять так около четверти часа. Такое упражнение стоит повторять по 2-3 р/д.

Подъемы таза и упражнение Дикань можно начинать с 29-30-недельного срока. Делать их нужно на голодный желудок. При возникновении неприятных ощущений при выполнении гимнастики следует прекратить занятия и проконсультироваться с акушер-гинекологом.

Акушерский переворот

Еще одна достаточно распространенная методика – акушерский переворот. Такая процедура проводится гинекологом для поворота малыша посредством незначительных надавливаний на живот. Доктор нащупывает таз и головку малыша, а затем мягко поворачивает его головкой вперед, а таз смещая назад. Если нужного предлежания добиться не удалось, то пробуют перевернуть кроху в обратном направлении. Если пациентка предварительно примет средства, расслабляющие маточную мускулатуру, то вероятность успешного поворота будет гораздо выше.

Для такого поворота необходима высокая акушерская квалификация и опыт врача, обычно он производится на 34-36-недельном сроке. Успешность врачами оценивается в 50%, иначе говоря, в половине случаев удается успешно повернуть кроху в головное предлежание. Производят подобные манипуляции под ультразвуковым и кардиотокографическим контролем, потому для плода они в целом безопасны, хотя не исключены негативные последствия вроде плацентарной отслойки, маточного разрыва, скручивания или пережатия пуповинного канала, что чревато развитием гипоксического состояния плода. Избежать негативных осложнений поможет неусыпное наблюдение за пациенткой.

Также к негативным последствиям наружного акушерского поворота можно отнести травмы плечевого сустава малыша или отхождение вод и начало родоразрешения. Если поворот осуществлялся на 36-недельном сроке и позднее, то это осложнение некритично. К минусам этой манипуляции можно отнести и то, что в 10% случаев кроха снова садится на попу.

Своевременный диагноз поможет избежать опасных последствий

Чем опасны роды при подобном предлежании

Родовой процесс при тазовом предлежании даже при отсутствии дополнительных негативных факторов будет осложнён. Причина проста: попа новорожденного меньше головки. И плод станет с меньшей силой давить на низ матки, что вызывает более слабые сокращения. Это приводит к затягиванию родов, появлению специфической слабости. Что чревато чрезмерной кровопотерей, асфиксией плода, другим неприятными последствиями.

Головка ребёнка при родах может запрокинуться, что чревато травмой новорожденного (шеи или черепа). Процесс рождения становится затруднённым, замедляется. Также высока вероятность защемления пуповины между головкой плода и родовым каналом.

Это вызывает ослабление притока крови к телу новорожденного, иногда развивается гипоксия. Особый риск существует для мальчиков. При родах при ягодичном прилежании значительное давление оказывается на мошонку. В связи со сдавливанием возможно получение травм у этой части тела. Именно поэтому при тазовом предлежании младенцев мужского пола в Европе настоятельно рекомендуют проводить кесарево сечение.

Что ещё нужно знать о ведении беременности и родах в этой ситуации

Несмотря на очевидный риск, естественное родоразрешение вполне возможно, если женщина чувствует себя хорошо, клинической патологии матки или же нарушений развития плода не обнаружено. Небольшой вес ребёнка также способствует нормальному протеканию родов.

Поэтому нельзя однозначно сказать, что неправильное расположение плода является «приговором». Однако для наилучшего разрешения ситуации за беременной нужен особый врачебный контроль. За неделю или две до примерной даты родов будущую мать могут положить на сохранение. Ведь указанное предлежание чревато преждевременными родами. Этот риск нельзя игнорировать.

В целом же решение о том, каким будет родоразрешение, принимает наблюдающий беременность врач. В пользу естественных родов может также говорить успешный опыт в прошлом. Настрой самой беременной и её готовность к определённому исходу также имеют существенное значение.

Почему проводят наружный акушерский поворот

Главная причина применения наружного акушерского поворота для изменения тазового предлежания на головное – дать возможность женщине родить самостоятельно. Ведь тазовое предлежание – это почти всегда повод для оперативных родов.

По мировой и российской статистике, подтверждённой работой и врачей Екатеринбургского клинического перинатального центра, у первородящих женщин наружный акушерский поворот бывает успешен в 40% попыток, у повторнородящих – в 60%. По мнению самих врачей, успех или не-успех наружного акушерского поворота зависит от числа родов у женщины в прошлом, её массы тела, срока беременности, размеров плода и количества окружающей его жидкости, расположения плаценты. И, что немаловажно, от опыта врача.

Сроки проведения наружного акушерского поворота

Нет смысла проводить акушерский поворот на ранних сроках беременности, когда будущий малыш ещё относительно свободно перемещается в полости матки. Оптимальный срок беременности для наружного акушерского поворота – от 36 недель для первородящих и от 37 недель для тех, у кого это уже не первая беременность. Верхнего временного предела не существует, и поворот может быть проведён уже при начале родов, но при условии, что плодный пузырь ещё цел.

Второй и третий триместры беременности

Исследования во втором и третьем триместре: к чему готовиться и какие могут возникнуть осложнения.

Противопоказания

Как и при большинстве медицинских манипуляций они делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания, когда тазовое предлежание перед родами нельзя или нецелесообразно корректировать с помощью поворота:

— если кесарево сечение показано женщине по другим причинам, не связанным с предлежанием,

— если у беременной в течение последней недели были кровянистые выделения,

— если есть изменения на кардиотокографии,

— если есть аномалии развития матки,

— если произошло преждевременное отхождение околоплодных вод,

— если есть многоплодие.

Относительные противопоказания, которые врач рассматривает вместе со всеми другими факторами беременности, и только после этого принимает решение:

— если есть задержка развития плода и нарушение плацентарного кровотока,

— если у беременной есть признаки преэкламсии (преэклампсия – это тяжёлый токсикоз беременности с отёками, повышением артериального давления, изменениями в анализах мочи),

— если диагностировано маловодие,

— если есть аномалии развития плода,

— если плод в полости матки пока занимает неустойчивое положение,

— если на матке есть рубцы (кроме поперечного рубца в нижней части матки).

Подготовка

Подготовка к наружному акушерскому повороту включает в себя: УЗИ, снятие кардиотокографии в течение 20 минут, а также токолиз (то есть торможение возможных сокращений матки с помощью медикаментов). Непосредственно перед проведением поворота на живот беременной женщины наносят тальк или специальное масло.

Как проводится наружный акушерский поворот

Беременную женщину укладывают на бок. С помощью плавных движений руками врач приподнимает малыша из полости малого таза и старается развернуть так, чтобы направить в сторону таза мамы головку ребёнка, а его ягодичную область расположить выше.

Сама процедура без подготовки занимает не более 5 минут. Для будущей мамы главное в это время – расслабиться, глубоко дышать и обязательно сообщать врачу о любых признаках дискомфорта. При появлении болезненных ощущений или при замедлении сердцебиения малыша, которое фиксируют медики, процедура поворота будет приостановлена или прекращена совсем. Не страшно, если малыша не удалось развернуть с первой попытки, за одну процедуру врач может сделать до 3-х попыток наружного поворота.

По окончании проводится контрольное УЗИ и также не менее 20 минут записывается кардиотокограмма. Если женщину ничего не беспокоит, поворот удался, а до родов ещё остаётся время, то она в тот же день может уйти домой из стационара.

Сегодня врачи акушеры-гинекологи не считают необходимым фиксировать положение малыша в матке после поворота, потому что перевязывание живота беременной женщины различными фиксирующими повязками, как показало время, не влияет на результаты процедуры. Иными словами – если ребёнку суждено развернуться в первоначальное положение, он это всё равно сделает.

Что чувствует малыш и не опасна ли для него процедура?

Отвечая на этот вопрос, стоит обратить внимание, что сам по себе наружный акушерский поворот в первую очередь и проводится для малыша – чтобы он избежал операции кесарева сечения или родов в нефизиологичном тазовом предлежании.

Во время наружного акушерского поворота у ребёнка может быть замедление пульса (брадикардия) – в этом случае врачи прервут процедуру. В крайне редких случаях могут произойти и другие не совсем приятные явления – например, излитие околоплодных вод или отслойка плаценты. Тогда немедленно будет проведено кесарево сечение – именно поэтому наружный акушерский поворот считается исключительно стационарной процедурой, чтобы рядом всегда была готова операционная.

А при сомнениях будущей маме важно подумать вот на чем:

— частота экстренных кесаревых сечений после наружного акушерского поворота составляет не больше 0,5%,

— проводится наружный акушерский поворот в те сроки беременности, когда ребёнок в любом случае уже родится доношенным,

— наружный акушерский поворот в определённых случаях – это единственный способ для малыша появиться на свет максимально физиологичным путём и снизить риск родовых или операционных осложнений, которые после родов придётся компенсировать долгие месяцы и иногда даже годы.

admin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх